Aanmelden

Je kunt je online aanmelden via het formulier hieronder of via de huisarts. Je hebt altijd een verwijsbrief van de huisarts nodig. Door de behandelaren van Bas wordt gekeken of uw vraag past bij wat wij kunnen bieden. Met welke vragen kun je bij Bas terecht?
Kijk op de pagina over kosten naar de vergoedingen.

Meld je hier aan

Aanhef*

Dhr Mw

Ongeldige invoer

Naam*

Vul a.u.b. uw naam in.

Achternaam*

Ongeldige invoer

Woonplaats*

Ongeldige invoer

E-mailadres*

Vul a.u.b. uw e-mailadres in.

Telefoonnummer*

Invalid Input

Huisarts*

Ongeldige invoer

Wil je de behandeling compleet online volgen bij Bas Online?

Ja
Nee
Dat weet ik nog niet Invalid Input

Vragen of opmerkingen

Upload de verwijsbrief, als je die al hebt

Ongeldige invoer